Siniestro

Fecha de levantamiento

Hora

N° Ficha

Fecha del incidente

Edad

Sexo

H

M

Vialidad 1 Vialidad 2

Colonia

Tipo del incidente

¿Dónde fue el incidente?

A mitad de una calle

En intersección

Tipo de vehículo Involucrado

Transporte público

Transporte de carga

Vehículo particular

otro

Tipo de vialidades donde fue el incidente

Vialidad 1

Metropolitana

Principal

Colectora

Local

Prioridad ciclista

Otra

N° carriles

Límite velocidad

En esta vialidad Transita

Transp. público

Transp. carga

Transp. masivo

No transita

Elementos urbanos

Disp de control de transito

Señalamiento

Arbolado

Parabús

Luminarias

Cadenas

Poste

Puesto de periódicos

Teléfono público

Bocas de tormenta

Totem publicitario

Semáforos

Topes

Vialeta o vialeton

Boyas

Horizontal

Buffer

Cajabici

Flechas de dirección

Paso peatonal

Línea de alto

Vertical

Alto

Límite de velocidad

Circulación

Preventiva

Vialidad 2

Metropolitana

Principal

Colectora

Local

Prioridad ciclista

Otra

N° carriles

Límite velocidad

En esta vialidad Transita

Transp. público

Transp. carga

Transp. masivo

No transita

Elementos urbanos

Disp de control de transito

Señalamiento

Infrestructura ciclista

¿Hay ciclovia?

Sí

No

Tipo

Nivel de banqueta

Confinada

Segregada

Otra

Tipo de segregador

Flauta

Quesadilla

Bolardo abatible

Vialetas

Buffer

Otra

Superficie de rodamiento

Bueno

Regular

Malo

Mal estado ¿Por qué?

Croquis

Coordenadas

Redacción de hechos

Fotos